بقلم كليفورد ماركس وتريفور بور
29 أبريل 2020
المترجم: عدنان أحمد الحاجي
راجعه البرفسور رضي حسن المبيوق
المقالة رقم 159 لسنة لسنة 2020
التصنيف: فيروس كورونا
What We Don’t Know About the Coronavirus
April 29, 2020
نحسب أن كوفيد-19 مرض يتفشى في المجرى التنفسي. عندما تنظر الأجيال القادمة إلى الماضي في هذه الجائحة، فلربما سيكون رمزها الأيقوني هو جهاز التنفس الصناعي . ولكن ، على الرغم من أن مشاكل الجهاز التنفسي الصناعي هي في صميم المرض ، فقد كشف كوفيد-19 عن نفسه بكونه أكثر من مجرد التهاب رئوي فيروسي بنحو مباشر. لقد تعلم الأطباء في جميع أنحاء العالم - بما في ذلك في قسم الطوارئ حيث نعمل ، في مستشفى ماونت سينائي Mount Sinai ، في مانهاتن - من خلال تجارب الحياة الصعبة بأن الفيروس التاجي لا يقتصر خرابه على الرئتين. كوفيد-19 قد يتسبب في فشل الكلى ، ويضع جهاز مناعة الجسم في مستوى نشاطه المفرط، ويسبب تجلط الدم الذي يعيق الدورة الدموية الرئوية أو القلبية أو الدماغية. إنه مرض ذو تعقيد ملحوظ ، حتى الأطباء الأكثر خبرة يجدون صعوبة في فهمه.
في المدونات والبودكاستات و medtwitter # كان أعضاء المجتمع الطبي يتبادلون القصص والنظريات عن تعقيدات كوفيد-19. في كثير من الأحيان ، حواراتهم تتّبع منهجية أطباء العناية الحرجة. الأطباء الذين يعملون في وحدات العناية المركزة ICC يميلون إلى التحدث ليس عن الأعراض أو الأمراض - آلام الصدر والسكري - ولكن عن الأجهزة العصوية، والتي يمكن أن تتعطل وظائفها وتتفاعل مع بعضها بطرق معقدة. جهازًا تلو جهاز ، حيث تنبثق صورة الدمار المتشعب لكوفيد-19. توضيح هذه الصورة يعني الفرق بين الحياة والموت لآلاف الأشخاص في الأشهر القادمة.
إن ضيق التنفس الأكثر تمييزًا لكوفيد-19 مفهوم بشكل معقول.فهو ينشأ في الأكياس الهوائية المخاطية في الرئتين ، والتي تسمى بالحويصلات الهوائية ، حيث يتم فصل الدم والهواء من خلال أغشية رقيقة حيث يمكن للأكسجين وثاني أكسيد الكربون أن ينتقل إلى ويخرج من مجرى الدم ، على التوالي. بينهما، وفي الرئتين حوالي ما يقرب من ستمائة مليون حويصلة هوائية. كوفيد-19 الحاد يتسبب في انهيار العديد منها أو تمتلىء بالسوائل بسببه وذلك لأن الفيروس يهاجم الخلايا المبطنة للحويصلات الهوائية. وفي محاولة أجهزتنا المناعية المفرطة لمحاربة الفيروس ، قد تدمر هذه الخلايا المبطنة للحويصلات أيضًا. وينتج عن ذلك عدم وصول كمية كافية من الأكسجين إلى الدم.
الأطباء الذين يحاولون حل هذه المشكلة لديهم أداتان أساسيتان تحت تصرفهم: الأكسجين والضغط. يمكنهم إعطاء المرضى الأكسجين المركز بما يتجاوز واحد وعشرين في المائة وهي الكمية المعتادة الموجود في الهواء الطبيعي. وبدلاً من ذلك ، باستخدام آلة cpap أو جهاز تنفس صناعي ، يمكنهم ايجاد نوع من ضغط هواء مستدام داخل الرئتين - "ضغط نهاية الزفير الإيجابي" أو peep - مما يحافظ على الحويصلات الهوائية مفتوحة ، وبالتالي تكون أكثر تقبلاً للأكسجين ، في اللحظات عندما تكون الرئتين عادةً خاليتين من الهواء. (تخيل أنك تقوم بالشهيق والزفير وانت مائل تجاه نافذة سيارة متحركة: ذلك الشعور أن الرئتين مليئتان بالهواء هو ال peep). يقوم الأطباء أيضًا بتحسين الأكسجة "والمرضى مستلقون بشكل منبسط علي بطونهم - وذلك بجعلهم ينقلبون بشكل دوري على بطونهم . يستفيد هذا الوضع من الجاذبية لمطابقة مناطق الرئة المملوءة بالهواء مع مناطق تدفق الدم العالي.
كل هذه تخص الحواس الميكانيكية (الحواس التي تستشعر المثيرات الميكانيكية كالسمع). ومع ذلك ، يحوم الغموض حول اليقين. يتتبع الأطباء "تشبع الأكسجين" للمرضى المصابين بكوفيد-19 - ويراقبون النسبة المئوية لجزيئات الهيموغلوبين في مجرى الدم التي تحمل الأكسجين حاليًا. عادة ، في الأشخاص الذين لديهم رئتان سليمتان ، إذا كان مستوى تشبع الأكسجين أقل من تسعين في المائة يكون مدعاة للقلق الشديد: عندما تعاني الأعضاء الحيوية كالقلب والدماغ من نقص شديد في الأكسجين ، فإن خطر الموت يرتفع. لكن وجد الأطباء ، من الغريب ، أن بعض مرضى كوفيد-19 يمكن أن يبقوا مرتاحين نفسيًا حتى عندما تنخفض مستويات تشبعهم بالأكسجين إلى أقل بكثير من هذه النطاقات. "نقص الأكسجة الصامت" مخيف للأطباء الذين يربطون مثل هذه الأرقام المنخفضة بالموت الوشيك. وهذا أمر محير للغاية ، حيث تبدو الأرقام غير قابلة للتصديق.
هل نقص الأكسجة الصامت هو علامة على أن ، حتى عندما يشعر المريض بشعور جيد نسبيًا ، الأسوأ على وشك الحدوث؟ الفيروس يتداخل بطريقة أو بأخرى في هيموغلوبين الدم ، أو في مناطق الدماغ التي تنذرنا عندما نحتاج إلى المزيد من الأكسجين؟ تكثر النظريات. وفي الوقت نفسه ، يؤدي نقص الأكسجة الصامت إلى تعقيد قرار التنبيب (وضع أنبوب التنفس). في الأيام الأولى من علاج كوفيد-19 ، انخفاض تشبع الأكسجين الذي يفشل في التحسن كان يُنظر إليه عمومًا كمؤشر على أن تركيب أنبوب التنفس ضروري بنحو عاجل. ولكن في أوائل شهر مارس ، بدأت التقارير عن المرضى الشاعرين بالراحة، مع أن لديهم معدلات تشبع منخفضة بشكل مخالف، تنتشر بسرعة بين الأطباء عبر الإنترنت. تظهر إحدى الصور الرائعة بشكل خاص ، التي نشرها طبيب طب الطوارئ في مدينة نيويورك على تويتر ، مريضة تقرأ بهدوء على هاتفها بينما تشير الشاشة التي فوق رأسها الى معدل تشبع يبلغ أربعة وخمسين في المائة فقط. حتى نفهم بشكل أفضل الفيسلوجيا الكامنة وراء نقص الأكسجين الصامت ، ولماذا يعاني منه بعض الناس ولا يعاني آخرون ، فلن يكون لدينا خيار سوى التعايش مع الغموض ، وفحص بعض المرضى الذين لديهم مستويات أكسجين في تطاق السبعينيات والثمانينيات في المائة ، والذين قد ُأسرع بهم إلى وضع أنبوب التنفس في الماضي.
في غضون ساعات من الغزو الفيروسي ، يبدأ جهاز المناعة في الجسم بالعمل. يتفاعل نظام المناعة "الفطري" ، الذي يتعرف على تراكيب البروتين الشائعة في العديد من مسببات الأمراض ، أولاً ، عن طريق إطلاق مجموعة من إشارات الاستغاثة الكيميائية تسمى السيتوكينات. تنتشر من مكان الإصابة ، طالبةً من الجسم رفع درجة حرارته وتحويل تدفق الدم إلى المنطقة المصابة ؛ كما أنها تنشط خلايا الجهاز المناعي الأخرى ، التي تبدأ في انتاج أجسام مضادة تستهدف الفيروسات الغازية على وجه التحديد. بدون السيتوكينات ، ينام الجهاز المناعي بينما العدوى تسبب الضرر. لكن جهاز السيتوكين لديه ضعف. يمكن لبعض مسببات الأمراض أن تثيره بطريقة عكسية ، بحيث تدفع الجهاز المناعي ككل إلى الإفراط في النشاط. فيما يُعرف بعاصفة السيتوكين ، ترتفع الحمى والالتهاب عن السيطرة. لا زال من غير الواضح لماذا قد يعاني بعض المرضى من هذه الظاهرة بينما لا يعاني البعض الآخر منها.
في مواجهة عاصفة السيتوكين في المريض ، قد يحاول الطبيب تقليل استجابة الجهاز المناعي. المشكلة هي في تحقيق التوازن الصحيح [في مستوى المناعة التي يحتاجها المريض]. في حين قد يستفيد بعض المرضى من درجة تثبيط المناعة المستحثة طبياً ، هناك آخرون قد يسبب لهم مثل هذا التدخل ضررًا كبيرًا. بدأت بعض المستشفيات بحذر في اعطاء ستيرويدات أو أدوية تثبط السيتوكين IL-6. لكن بيانات التجارب السريرية عالية الجودة على هذه العلاجات لن تكون جاهزة لفترة طويلة. علاوة على ذلك ، حتى لو كانت النتائج الأولية مشجعة ، فلا يزال يتعين علينا التمييز بين هؤلاء المرضى الذين سيستفيدون من تثبيط المناعة والذين لن يستفيدوا من ذلك. في الماضي ، كان الأطباء قد فسروا مستويات فيريتين البروتين protein ferritin المرتفعة (1) في الدم كعلامة على أن عاصفة السيتوكين قيد التقدم. يستخدم البعض الآن هذا التحليل في علاج كوفيد-19. الزمن فقط هو الذي سيحدد ما إذا كانوا على صواب.
ليس فقط جهاز المناعة الذي يجب أن يحافظ على التوازن الدقيق. مجرى الدم أيضًا يراوح في شد دائم بين النزيف والتجلط. النزيف الزائد ، وأقل صدمة يمكن أن تسببا نزيفًا ، حتى حد الموت (الخطر الذي يواجهه الأشخاص الذين يعانون من الهيموفيليا / نزف الدم الوراثي، 2) ؛ وفي أقصى الاتجاه الآخر ، ستتشكل الجلطات في حالة عدم وجود صدمة ، مما قد يسبب انسدادًا في الأوعية الدموية ويسبب أضرارًا مميتة إذا انتقلت إلى القلب أو الرئتين أو الدماغ.
من خلال قياس بروتين الدم المسمى D-dimer ، يتمكن الأطباء من الحصول على فكرة تقريبية عن مقدار التخثر المفرط الذي يحدث في مجرى الدم. العديد من الالتهابات تتسبب في زيادة في التخثر. ولكن في بعض المرضى الذين يعانون من مرض كوفيد- 19 ، يشهد الأطباء ارتفاعًا حادًا صادمًا. يبدو أن عددًا قليلًا من المرضى لديهم تخثر مسبب للمرض واسع النطاق. مريض واحد ، وهو رجل سليم في الخمسينات من عمره، من بين أربعة مرضى وصلوا إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى . ومستوى D-dimer لديه كان يبلغ 1000 (ألف) - مرتفع ولكن غير ملحوظ. ولكن عندما حاول الطبيب وضعه على محلول الآي ڤي I.V.(معالجة وريدية، 3) في أحد عروق فخذ الرجل - وهو أكبر الأوردة في الساقين - اكتشف ، من خلال استخدام الموجات فوق الصوتية التي بجانب السرير ، أنه مليء بالجلطات. فحص ال D-dimer الثاني ، تم اجراءوه بعد ساعات فقط من الفحص الأول ، وسجل مستوى أكثر من عشرة آلاف. مات الرجل بعد عدة ساعات.
من الممكن أن تؤدي عاصفة الستوكين الى نشاط تخثر الدم المفرط. ولكن، مهما كان الأمر، الأطباء يواجهون تحديات. الأطباء في كثير من الأحيان يعطون جرعات صغيرة من دواء مانع للتخثر للمرضى الذين أُدخلوا إلى المستشفى، ببساطة لأن الإستلقاء على السرير لفترة ممتدة يجعل تخثر الدم أمرًا محتملًا. ولكن مستويات التجلط الشديدة تتطلب مانع لتخثر الدم أكثر قوة (عدوانية aggressive)، وعلى الأطباء أن تعرف متى ولمن تعطيها. هذه الأدوية تحمل مخاطرها الخاصة بها . المريض الذي يعاني من التخثر الفخذي يوضع على الفور على دواء مانع لتخثر الدم قوي (عدواني). ولكن وفاته، والزيادة السريعة في D-dimer لديه، تشير إلى أن نجاح تدخلات منع التخثر في غيره من المرضى قد تحتاج إلى أن تكون في وقت أبكر.
الأطباء في كثير من الأحيان يقومون بفحص المرضى الذين يعانون من حالة تربونين (4) troponins الخاص بالقلب - وهي بروتينات في مجرى الدم توجد فقط في عضلات القلب عادةً. وجود مثل هذه البروتينات في الدم يشير إلى قلب متضرر. بعض مرضى الكوفيد-19 الحاد لديهم مستويات تروبونين مرتفعة ؛ قلوبهم تبدو متضررة. ولسنا تمامًا متأكدين ماهي مسببات الضرر، ولذلك لا نعرف بالضبط كيف نعالجه .
أحد الأسباب الرئيسية لتضرر القلب هو نقص الأكسجين oxygen starvation: وهذا ما يحدث في النوبة القلبية ، عندما يمنع الانسداد المفاجئ للشريان التاجي الأكسجين من الوصول إلى عضلة القلب. يمكن أن يحدث النقص أيضًا عندما يمنع فشل الرئتين الأكسجين من دخول مجرى الدم ، أو عندما يتسبب الإنتان في مثل هذا الانخفاض في ضغط الدم الذي لا يستطيع حتى الدم المؤكسج بشكل صحيح الوصول إلى القلب بالسرعة الكافية. هذه المشاكل معتد بها ، وبصفة عامة ، يعرف الأطباء كيف يستجيبون لها. ومع ذلك ، هناك احتمالات أخرى. ربما يؤدي التخثر الجامح إلى اختناق الأوعية الدموية واحد بعد الآخر. في غضون ذلك، أشارت التقارير الأولية من الصين إلى أن الفيروس التاجي يمكن أن يهاجم عضلة القلب مباشرة ، مما يسبب في متلازمة تعرف باسم التهاب عضلة القلب myocarditis. لا أحد يعرف على وجه اليقين ما هو أفضل علاج لهذا الشكل من التهاب عضلة القلب. أفاد بعض الأطباء أن المنشطات (الاسترويدات steroids ) يمكن أن تساعد في ذلك - ومع ذلك فإن المنشطات تعمل أيضًا كمثبط للمناعة. في الرعاية الحرجة ، غالبًا ما يكون من الصعب اعادة التوازن إلى نظام عضو دون زعزعة استقرار نظام آخر.
يبدو أن قصة مماثلة تتكشف عن الكلى. تعمل الكلى كمرشحات للدم ، وتتخلص من بعض المركبات وتفرزها في البول ، بينما تنظم التكوين الدقيق للشوارد (اليكترولايتس electrolytes) التي تسمح للخلايا بالعمل. الفشل الكلوي الكامل هو حكم بالإعدام إذا لم يتم الانتباه له ومعالجته بسرعة. لسوء الحظ ، فإن العديد من مرضى كوفيد-19 الحرج يصابون بالفشل الكلوي. تمامًا كما أن أجهزة التنفس الصناعي تحل محل الرئتين الفاشلتين ، فإن أجهزة غسيل الكلى تتولى مسؤولية الكلى الفاشلة. تواجه المناطق الأكثر تضررًا من البلاد نقصًا في الموارد اللازمة لغسيل الكلى: وآلات غسيل الكلى والسوائل المستخدمة في عملية غسيل الكلى ، والممرضات المدربات على غسيل الكلى.
لا نعلم حتى الآن كيف تتطور إصابات الكلى في مرضى كوفيد-19. من المحتمل أن يستعيد بعض الأشخاص وظائف الكلى ، بينما قد يخسرها آخرون بشكل دائم. لا نعلم أيضًا سبب إصابة الأشخاص بالفشل الكلوي في المقام الأول. كما هو الحال مع القلب، من المحتمل أن يكون نقص الأكسجين هو المشكلة هنا أيضًا. لكن بعض الأطباء يجادلون في فكرة أن الفيروس يهاجم خلايا الكلى مباشرة - وهناك بيانات من عينات الخزعة ( بايوبسي biopsy ) من الصين تدعم هذه الفرضية أيضًا.
لا تزال هناك أجهزة عضوية أخرى قد تكون داخلة في كوفيد-19. بروتين مستقبلات ace-2 ، الذي يستخدمه الفيروس التاجي للدخول إلى الخلايا البشرية ، لا يتواجد فقط في مجرى التنفس ولكن أيضًا متواجد في الخلايا التي في المعدة والأمعاء والكبد والكلى والدماغ. هناك تقارير عن مرضى الفيروس التاجي المصابين بالتهاب الدماغ - وهو التهاب قاتل محتمل في الدماغ - وعلامات عن الزيادة في حدوث السكتة الدماغية. في مستشفانا ، شاهدنا العديد من مرضى كوفيد-19 يعانون من مضاعفات مرض السكري الشديدة الذي يسمى بالحماض الكيتوني السكري ، على الرغم من عدم وجود تاريخ لهؤلاء كمرضى سكري.
في الشهر الماضي ، قمنا بفحص أشخاص لكوفيد-19 بسؤالهم عن الحمى والسعال. الآن نعرف أن المرض يتجلى بطرق أخرى ، أو في بعض الأحيان يستمر في أخذ دوره دون أعراض على الإطلاق. وصلت إحدى المريضات مؤخرًا إلى غرفة الطواريء E.R. وأبلغت عن ثلاثة أيام من الإسهال المائي ويوم من الغثيان والقيء ؛ وقالت إنها شعرت بالضعف لكنها لم تعانِ من الحمى أو القشعريرة أو التعرق أو أعراض الجهاز التنفسي. كان تشبع الأكسجين لديها في نطاق التسعينات بالمائة المنخفض. كانت الأشعة السينية لصدرها متوافق مع من هم مصابون بكوفيد-19-.
بالنسبة لنا، و للعديد من الأطباء نعلم، حالات مثل هذه أصبحت مواضيع من الاستهلاك الإفتتاني. خلال بعض لحظات الفراغ التي تمر علينا ، نتشارك مع بعضنا معالومات عن المرضى الذين لديهم مستويات D-dimer عالية ونتبادل نظريات عن مصادر قراءات الأوكسجين المتخالفة. في غياب تاريخ من التجارب العشوائية المحتملة، نبحث عن إجابات في حسابات تويتر الزملاء، وفي مقابلات مع أطباء صينين أو ايطاليين ، وفي سجلات مرضانا. زملاؤنا في مستشفى ماونت سينائي يقدمون بنشاط على عمل العشرات من المشاريع البحثية، بدءا من إدارة استراتيجيات التنفس الصناعي إلى المحددات الاجتماعية لمعدل وفيات كوفيد-19 ، ولكن ستمر أشهر قبل أن تعطينا هذه المشاريع النظرة الثاقبة الموضوعية للمرض. الرغبة المستميتة للوضوح هي ثابتة في كل مستوى من مهنة الطب.
في وقت سابق من هذا الشهر، مجلة نيو انغلاند للطب نشرت دراسة رصدية للدواء المضاد الفيروسي رمدسيڤير remdesivir على ثلاثة وخمسين مريضًا ؛ العديد من المراقبين انتقد المجلة لنشرها الدراسة، لأن التجربة لم تنطوي على مجموعة تحكم ولا كانت معشاة ( للتعريف، راجع 5)، ولذلك لا استنتاجات إحصائية ذات معنى يمكن استخلاصها من نتائجها. (حتى مؤلفو الدراسة لاحظوا أن القياس الفعلي لفعالية الدواء يتطلب "تجارب مزدوجة التعمية عشوائية يتم إجراؤها باستخدام العلاج الوهمي.")
ومع ذلك ، وكما كتبت مؤرخة العلوم لورين داستون Lorraine Daston في مقال حديث (6)، من الطبيعي أن يتم التطرق إلى إجابات في فجر الجائحة. وكتبت"في لحظات من عدم اليقين العلمي الشديد ، فإن الملاحظة ، التي تُعامل عادةً على أنها علاقة سيئة بين التجربة والإحصاءات في العلوم ، تكون ناجحة". في مواجهة مرض جديد ، ليس أمام الأطباء من خيار سوى اللجوء إلى "حالات فردية ايحائية ، وحالات شذوذ بارزة ، وأنماط جزئية". ببطء ، حينما تتضح أفكارنا عما " يعمل وعما لا يعمل سيساعد في " اخبارنا "ماذا نفحص ، وماذا نأخذ في الحسبان" ، كما يتضح من الصورة. حتى ذلك الحين ، "لقد عدنا الى القرن السابع عشر الميلادي ، عصر التطبيب التجريبي للنقطة صفر (6) ، ونلاحظ كما لو كانت حياتنا تعتمد عليها". في كل مرة مريض واحد ، علينا أن نشق طريقنا إلى الحاضر.
مصادر من داخل وخارج النص
المصدر الرئيس
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق