٦ ديسمبر ٢٠١٧
الكاتب : ميتش ليزلي
المترجم : ابو طه/ عدنان احمد الحاجي
المقالة رقم ٥٣١ لسنة ٢٠١٧
التصنيف : أبحاث الصحة
By Mitch Leslie
Dec. 6, 2017
في المرة القادمة تذهب فيها للفحص الطبي، ربما يرتكب طبيبك خطأ من شأنه أن يعرض حياتك للخطر، كما يقول طبيب القلب ألان سنيدرمان من جامعة ماكغيل في مونتريال، كندا. معظم الأطباء يطلبون بما يعتبره هو فحصاً خاطئاً لمعرفة خطر أمراض القلب: قراءة مستوى الكولسترول العادي ، والذي قد يشير إلى مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) أو كوليسترول البروتين الدهني غير عالي الكثافة (non-HDL) . وما يجب أن يطلب بدلاً من ذلك، يقول سنيدرمان، هو فحص غير مكلف لبروتين الدم المعروف باسم apolipoprotein B أبوليبوبروتين B والذي يرمز له ب (apoB).
 |
| الشكل :في هذا الشكل للجسيمات الدهنية منخفضة الكثافة، أبوليبوبروتين B (الأزرق) المحاط بأشكال مختلفة من الكولسترول (البرتقالي والأصفر) وغيرها من الدهون. |
ويشير ApoB إلى عدد الجسيمات المحملة بالكوليسترول التي تدور في الدم، مؤشر أكثر صدقاً لخطورة التهديد الذي تتعرض له شراييننا من مستويات الكولسترول المطلقة. يؤكد سنيدرمان أن الفحص الروتيني ل ApoB التي يقول أنها تكلف أقل من ٢٠ دولارا، ستتعرف على الملايين من المرضى الذين يمكن أن يستفيدوا من علاجات خفض الكوليسترول، وسوف يعفي عديداً من الآخرين من العلاج غير الضروري. "فلو تمكنت من تشخيص [أمراض القلب] بشكل أكثر دقة باستخدام ApoB ولو أمكنني المعالجة باستخدام ApoB بأكثر فعالية فإن ذلك بستحق ٢٠ دولاراً"، كما يقول.
وقد حار سنايدرمان وكادر من علماء آخرين في apoB لسنوات، ولكن اعادة الفحص الأخير للبيانات الإكلينيكية، مع الدراسات الجينية، فقد رفعت من ثقتهم. في اجتماع جمعية القلب الأمريكية (AHA) الشهر الماضي في أنهايم، كاليفورنيا، على سبيل المثال، قدم سنيدرمان في محاضرته مأخذه الجديد على مسح الفحص الوطني للصحة والتغذية (NHANES)، وهو إحصاء صحة السكان الشهير في الولايات المتحدة. إن إعادة الفحص، الذي يقارن الناس الذين لديهم مستويات مختلفة من apoB ولكن لديهم نفس قراءات الكولسترول non-HDL يبلور أهمية قياس البروتين، كما يقول. وفي جميع أنحاء الولايات المتحدة، المرضى الذين لديهم قراءات عالية في apoB سيعانون مما يقارب ٣ ملايين من النوبات القلبية والسكتات الدماغية وغيرها من الأحداث القلبية الوعائية خلال السنوات ال ١٥ المقبلة مقارنة مع الأشخاص الذين لديهم أدنى مستويات منه، وفقاً لما ذكره سنيدرمان. كما وضع ذلك دانيال رادر طبيب الدهون في كلية بيرلمان للطب في جامعة بنسالفانيا، أن مسألة ما إذا كان الكولسترول LDL هو أفضل معيار لمخاطر القلب والأوعية الدموية ، الإجابة اصبحت واضحة: "لا"
ولكن الكثير من العلماء يختلفون. يقول سكوت جروندي من مركز ساوثويسترن الطبي في جامعة تكساس في دالاس، الذي ساعد في صياغة عدة مجموعات من الإرشادات لرعاية أمراض القلب: "تشير العديد من خطوط الأدلة إلى أنه لا توجد قدرة تنبؤية لapoB أكثر على كوليسترول LDL في الدم. وتغيير الممارسة الإكلينيكية سيكون مربكاً. الإرشادات العادية لمخاطر أمراض القلب تقلل من شأن أو تحذف apoB والخوارزميات التي تساعد الأطباء على اتخاذ قرار أي المرضى يعالجوه لا تأخذه في الاعتبار .
لدى داعمي ApoB فرصة جديدة لإثبات أحقيتهم . وتقوم لجنة من الباحثين والأطباء بإعادة صياغة توصيات الولايات المتحدة الأكثر تأثيرا لعلاج الكولسترول، التي نشرتها الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) و AHA وينبغي أن تصدر تحديثاٌ في العام المقبل. يتم تحديد نظيرتها الأوروبية ، على الرغم من أن النسخة الجديدة لن تكون جاهزة لمدة ٢-٣ سنوات، كما يقول طبيب القلب والأخصائي الوبائي الوراثي براين فيرينس من جامعة كامبريدج في المملكة المتحدة، الذي يشارك في إعادة الكتابة.
لا أحد يتوقع هذه المراجعات الأخيرة لتجاهل الكولسترول لصالح apoB ولكن المدافعين عنه يقولون أن هناك زيادة في البراهين العلمية في جانبهم. الكوليسترول يتنقل خلال في الدم في عدة أنواع من الجسيمات التي تحتوي على البروتين، بما في ذلك HDLsو LDLs والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جداً (lipoproteins VLDLs). عندما تغادر جزيئات معينة، مثل LDLs و VLDLs, مجرى الدم وتعلق في بطانة شراييننا ، يمكن أن تؤدي الى تصلب الشرايين . مستوى الكوليسترول الكلي هو أول مؤشر يستخدم على نطاق واسع على هذا الخطر، ولكن بعد أن اكتشف الباحثون أن أحد أشكال الكولسترول، HDL قد بكون واقياًً ، أصبح كولسترول LDL هو المعيار المرجعي . الآن، بعض الأطباء يفضلون كولسترول non-HDL، والذي يشمل أنواعاً متعددة من الكولسترول ، بما في ذلك LDL و VLDL.
كل هذه القياسات ، ومع ذلك، تكشف عن كمية الدهون في الدم، وليس عدد الجسيمات الساحبة ( القاطرة ) للكوليسترول ApoB في المقابل، يوفر قياساً مباشرا لكميتها لأن كل جسيم LDL أو VLDL رحتوي على نسخة واحدة من البروتين.
ومع ذلك، حتى مناصروا apoB يعترفون بأن سجل تتبع كولسترول LDL جيد جدا. فهي تعطي في حوالي ٨٥٪ من الوقت مؤشرا دقيقا لاحتمال تطوير المريض لمرض القلب والأوعية الدموية، كما يقول فيرنس. ولكن هذا يعني أنه خطأ في ١٥٪ من الوقت، كما يضيف.
ووجدت دراسة أجريت عام ٢٠٠٩ أن ما يقرب من نصف المرضى المُدخلين في المستشفيات بسبب النوبات القلبية لديهم مستويات LDL طبيعية أو منخفضة. لذلك من خلال قياس LDL وحده، يخاطر الأطباء بالتغافل عن الناس الذين يحتاجون إلى العلاج أو، إذا كانوا يتعاطون دواءًا بالفعل لخفض مستويات الكوليسترول في الدم، نظام عذائي أكثر شدة.
وفي الوقت نفسه، قد لا يحتاج بعض الأشخاص الذين يتعاطون الأدوية لما يبدو أنه لمستويات عالية بشكل خطر من كوليسترول LDL إلى العلاج، كما يقول سنيدرمان. وهناك اختبار أكثر تمييزاً لمخاطر القلب والأوعية الدموية يمكن أن يجنب هؤلاء الناس من الآثار الجانبية المحتملة ويوفر المال. وعلى الرغم من أن الستاتينات statins المخفضة للكوليسترول رخيصة، إلا أن سنيدرمان افاد أن الأدوية الجديدة التي تعطى عندما لا تكون الستاتينات كافية، مثل مثبطات PCSK9، يمكن أن تكلف عشرات الآلاف من الدولارات سنوياً.
التحول إلى قياس apoB من شأنه أن يحسن التشخيص لأنه يعكس بشكل أفضل آلية أمراض القلب والأوعية الدموية، وفقا ل سنيدرمان. يقول رادر: "إن البيانات تدعم فكرة أن جسيمات LDL هي نفسها العوامل السيئة ( المسببة للمرض)"، وليس الكوليسترول الذي تحتوي عليه. كلما زادت كمية هذه الجسيمات التي التي تسير في دم المريض، كلما اصبحت عالقة في الجدران الشريانية كلما ارتفع احتمال الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. لأن كولسترولLDL و apoB متشابكان، كلا القياسين يعطي نفس النتيجة لكثير من المرضى. ومع ذلك، فإن كمية الكوليسترول في الجسيم يمكن أن تختلف. لذلك يمكن أن تكون مستويات كولسترول LDL مضللة للمرضى الذين لديهم عدد قليل من الجسيمات الكبيرة أو عدد كثير من الجسيمات الصغيرة.
الأدوية الحالية لا تخفض مستوى apoB فقط، مما يجعل تأثيرها من الصعب فكه عن تأثير خفض الكولسترول بشكل عام. ولكن في ورقة عام ٢٠١٥، أعاد سنايدرمان وزملاؤه تحليل بيانات دراسة القلب لفرامنغهام الشهيرة، التي كانت تبحث عن أسباب أمراض القلب والأوعية الدموية لفترة تقارب ال ٧٠ عاما. المرضى الذين لديهم أفضل احتمالات للبقاء على قيد الحياة لمدة ٢٠ عاما على الأقل لديهم مستويات منخفضة من كوليسترولً apoB و non-HDL ، كما وجد الفريق. ولكن المرضى الذين لديهم أسوأ الفرص للبقاء على قيد الحياة لديهم مستويات عالية من apoB على الرغم من أن مستوى كوليسترول non-HDL الذي لديهم كان منخفضاً. وبالمثل، فإن إعادة تقییم بیانات NHANES التي قدمها سنيدرمان في اجتماع مؤتمر AHA تشیر إلی أن apoB یعتبر مؤشرا أفضل للمخاطر.
ويشير أيضا إلى أهمية apoB's نوع من التحليل الذي قام الباحثون بتمشيط البيانات الوراثية من أعداد كبيرة من المرضى لتحديد المتغيرات الجينية التي تؤثر على سمة معينة. ثم تتبع العلماء تأثير المتغيرات على الصحة، وهي الطريقة التي تسمى بالتوزيع العشوائي لمندل لأنها تعتمد على حوادث وراثية لإنشاء مجموعات مقارنة.
الصورة واضحة، يقول طبيب القلب الوقائي سيث مارتن من كلية الطب بجامعة جونز هوبكنز في بالتيمور بولاية ماريلاند. "إن مجموع الأدلة هي في صالح استخدام apoB كعلامة مهمة يمكن أن تحدد الخطر حتى عندما يتم ضبط LDL".
ولكن هل ستكون المكاسب جديرة بهذه البلبلة؟ يقول طبيب القلب الوقائي وعالم الأوبئة جنيفر روبنسون من جامعة أيوا في مدينة آيوا، الذي كان نائب رئيس اللجنة التي صاغت توصيات ACC/AHA في ٢٠١٣: "لا يرغب طبيب الرعاية الأولية المسكين في التفكير في كوليسترول apoB أو non-HDL . " معلومات كثيرة جداً، وعندما تعطي الناس الكثير من المعلومات يتجاهلونها".
العديد من مناصري apoB يتفقون على مضض. إن كولسترول LDL متجذر بعمق في الروتين الطبي، و "لن يتغير في أي وقت قريب"، كما يقول رادر. ".
ولكن إذا بدأت الإرشادات في المستقبل بالتركيز على القيمة التشخيصية ل apoB's وشركات الأدوية بدأت في استهدافه، فيرينس يعتقد ان الأطباء سوف ينتبهون بجد في نهاية المطاف إلى البروتين. "والحجة هي أن كولسترول LDL كافي،" كما يقول. واضاف "ولكن بينما نتحرك نحو طب أكثر شخصنة، فإن الكليسترول لا يكفي
".http://www.sciencemag.org/news/2017/12/it-time-retire-cholesterol-tests?utm_campaign=news_daily_2017-12-06&et_rid=17034967&et_cid=1709447
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق